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              3. 中文
              4. English
              5. 藥品不良反應 / 事件報告表

                患者信息:

                患者姓名 *

                性別 *

                     

                患者年齡 *

                原患疾病 *

                用藥信息:

                懷疑藥品名稱 *

                生產企業名稱 *

                生產批號 *

                過程描述:

                不良反應過程描述 *

                報告者姓名 *

                報告者聯系方式 *

                填表日期 *

                是否同意隨訪 *

                     

                驗證碼 *看不清?請點擊刷新

                備 注:

                不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥, 何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
                0451-51705160
                公司地址:黑龍江省哈爾濱市利民
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